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MissQ
43岁，不规则出血20天，子宫内膜厚1.4cm，子宫肌瘤1.6cm×1.1cm，血色素g/L，血hCG正常。请问怎么止血，是诊刮后用避孕药调经还是先查激素？使用了孕激素再诊刮，会影响诊刮结果吗？
太原市妇幼保健院李艳医生
首先应排除器质性疾病，血液系统疾病，查血hCG正常（排除妊娠与滋养细胞疾病），通过妇科检查，确定出血来自宫腔后，目前暂考虑为排卵障碍的异常子宫出血AUB-O型后，治疗措施主要有：止血，调整月经周期。
1止血
止血分为性激素治疗、刮宫术、辅助治疗。
性激素止血又有四种：子宫内膜脱落法、子宫内膜修复法、子宫内膜萎缩法和复方短效口服避孕药。
刮宫指征
我国年功血指南明确地指出，年龄大于40岁，不规则出血半年以上，子宫内膜大于1.2cm建议刮宫术；我国新的异常子宫出血刮宫指征：对于年龄大于45岁，长期不规则的子宫出血，有子宫内膜癌的高危因素，如高血压、肥胖、糖尿病，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀，而且药物治疗效果不显著的建议做诊刮。我们比较这2个指南刮宫指征的区别，新的指南更建议当排除器质性病变后，先用性激素治疗，另外在临床中也可以看到，诊刮的患者真正有问题的非常少。所以如果我们不太考虑子宫内膜病变，可先用性激素治疗，如果止血效果不明显，再去诊刮，也是可以的。
刮不出东西？
大家担心如果使用复方短效口服避孕药或孕激素后，会不会影响诊刮出来的内膜呢？子宫内膜的病变：单纯性增生、复合性增生、不典型增生、子宫内膜癌。那么单纯性增生治疗和调整月经周期是一样的，只要每个月后半周期补充孕激素即可，但是复合性增生以上的病变则需要大剂量的孕激素治疗3个月，3个月后再次诊刮（因为孕激素治疗10周以上，才能起到作用）。如果患者为复合性增生、不典型增生或者子宫内膜癌，我们用了十几天或是二十几天的避孕药或孕激素就可以转化子宫内膜吗？肯定是转化不了的，那子宫内膜的影响无非病检为分泌期的改变或者蜕膜样改变，此时我们要明白这是使用复方短效口服避孕药或者是孕激素的原因。
Hb大于80
当血Hb大于80g/L，最好是Hb大于90g/L（因为血液有时是浓缩的）才能用子宫内膜脱落法。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，但可能会导致Hb下降20~30g/L，所以使用此方法时，血红蛋白不要太低，否则会造成人为的贫血。所以说术前查血常规是很有必要的。
Hb小于80
一般情况比较差时，绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的患者，可使用子宫内膜萎缩法或复方短效口服避孕药，围绝经期患者使用避孕药的前提是：不吸烟，排除心血管疾病及血栓高危因素的患者。
诊断的两大滤网
第一个过滤网是首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，则可先使用性激素来止血；使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，仍然会有不规则出血，我们需要进行宫腔镜下诊刮术，此时为第二个过滤网，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好，所以我们通过这两大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。
该患者此次出血之前月经基本规律，虽然内膜比较厚（1.4cm），但考虑子宫内膜病变可能性不大，可先用性激素治疗。患者血色素g/L，可用子宫内膜脱落法，最好用黄体酮注射液40mg/d（因为肌注的黄体酮血药浓度比较稳定）共5天，后3天加用丙酸睾酮50mg/d。用丙酸睾酮的目的是因为子宫内膜偏厚，减少撤退出血时的血量，丙酸睾酮原则上以不超过mg/月。
观察要点
用药时出血情况；停药后撤退出血情况。
如果用药时出血明显减少或血止；停药后出血不超过7天，即表明子宫内膜病变可能性小，待血止后复查B超看内膜薄厚及均匀度，如仍然比较厚、不均匀或形态不规则，则行宫腔镜检查。
如果用药时出血增多或停药后出血超过10天，则考虑子宫内膜病变可能性大，则需行宫腔镜检查。
5．患者使用孕激素3~6个月后，可试停药观察，同时嘱咐患者做基础体温监测，如果体温双相，说明有排卵，观察即可；如果单相，说明此月未排卵，则使用孕激素保护子宫内膜。当使用孕激素停药14天仍未来月经或者患者出现了严重的更年期症状，说明此时她缺乏了雌激素，就需要和患者谈是否进行绝经激素治疗。
2
调节周期
止血后应调整月经周期，两步缺一不可。
该病例是围绝经期出血，围绝经期无排卵性异常子宫出血首先是缺乏了孕激素，正常人月经中期，当雌激素大于pg/ml，持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，就会诱发排卵，排卵后产生孕激素。而围绝经期，卵巢储备功能降低，此时卵泡数量少了，质量也差了，月经中期雌激素小于或即使大于pg/ml，却不能持续50个小时以上，就不能诱发LH高峰，没有高峰就不能排卵，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现出停经、不规则出血或子宫内膜病变。
缺什么，补什么
定期补充孕激素即可。
无排卵性异常子宫出血的患者不缺雌激素，就不需要补充雌激素（大家想想孕激素试验的机理，如果肌注黄体酮能撤退出血，说明此人有生理剂量的雌激素，如果不能出血，排除了妊娠，生殖道及子宫性闭经的问题，说明此人缺乏了生理剂量的雌激素。另外我们对绝经以后的老太太光补充孕激素能出血吗？肯定出不了血，而只有补充雌激素，再补充孕激素她才能出血。反过头来想功血的问题，对于淋漓出血或者大出血的患者她缺雌激素吗？如果缺雌激素就不会出血了，所以绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的患者不缺雌激素，缺乏的是孕激素，缺什么补什么，只补充孕激素即可，是不需要补充雌激素的）。可月经后半周期用孕激素，也可宫内放置曼月乐。连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根在于卵巢储备功能降低，这个病根我们是去除不了的，所以再使用孕激素，直到使用孕激素停药后14天仍不来月经，或者出现了严重的更年期症状，此时说明患者缺乏雌激素了，需要进行绝经相关激素治疗了。另外，大于40岁的患者，在调整月经周期的时候，如果长期使用避孕药有血栓的风险，所以尽量少用。
